El paso al segundo escalón terapéutico lo marca el mal control del paciente con diabetes

La diabetes es una enfermedad progresiva y heterogénea que se produce a consecuencia de un deterioro de la glucemia, por lo que aunque los objetivos generales de tratamiento son similares para todas las personas, las guías clínicas proponen la individualización de los objetivos control valorando diversos aspectos como la actitud del paciente, el riesgo de hipoglucemia, la duración de enfermedad, las expectativas de vida, las comorbilidades asociadas, las complicaciones vasculares establecidas o los recursos socioeconómicos.

Según la guía de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se debe individualizar el tratamiento y se debe esperar de tres a seis meses para ver si se alcanzan los objetivos previstos con cambios de estilo de vida más monoterapia. Así, tras el inicio de cambios en estilo de vida e inicio de tratamiento con monoterapia, los pacientes diabéticos deben seguir controles periódicos (cada tres meses si hay mal control o modificación de tratamiento y cada seis meses si hay buen control) y si el paciente no ha alcanzado el objetivo de control se debe iniciar tratamiento combinado.

Por eso, se procura primero concienciar al paciente de la necesidad de cambiar sus hábitos diarios y hacer siempre caso a las recomendaciones de su médico. Siempre y según las guías se inicia el tratamiento con dieta, ejercicio y posteriormente ya se inicia el tratamiento farmacológico.

El tiempo medio desde que un paciente debuta con diabetes hasta que se pasa al segundo escalón es muy relativo y depende sobre todo de la valoración inicial y su posterior grado de cumplimiento. Puede ser entre tres y seis meses. Ello depende mucho de su nivel de glicada, el sobrepeso y el nivel de insulina en sangre.

Por lo general, el tratamiento comienza con un solo medicamento y al cabo de unos tres meses se pide un examen de sangre para evaluar si la glicemia está dentro del rango normal. En caso de que no se encuentre dentro del rango normal se incrementará la dosis o se adiciona un segundo medicamento.

Hay casos en los que incluso hay que recurrir a un tercer medicamento y si aún así la glicemia no se controla con medicamentos orales, se comenzará a evaluar la terapia con insulina. La asociación más utilizada lógicamente es la metformina por su seguridad y efectividad, ya que las sulfonilureas estimulan las células del páncreas para aumentar la producción de insulina. Los derivados de la meglitinida actúan de forma similar a las sulfonilureas, mientras que los inhibidores de la alfaglucosidasa retrasan la absorción de carbohidratos y la absorción de azúcar en el sistema digestivo y las tiazolidinedionas enlentecen la progresión de la diabetes.

De esta forma, en el paciente joven mal cumplidor se propone una combinación en la que facilite la toma de la medicación en un mismo comprimido para favorecer la adherencia terapéutica, según factores de riesgo cardiovascular asociados.

Por su parte, en el anciano con comorbilidades es necesario tener en cuenta a la hora de iniciar tratamiento el riesgo aumentado de hipoglucemias, la función renal, así como tiempo de evolución y expectativa de vida. De manera que, los objetivos son menos estrictos para evitar riesgo de hipoglucemias y el uso de medicación en un solo comprimido el menor número de veces al día posible porque suelen ser pacientes polimedicados.

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