La diabetes provoca con el tiempo un deterioro de las células B pancreáticas, lo que dará lugar a que la mayoría de los pacientes necesiten la combinación de varios fármacos para obtener los objetivos glucémicos... y cuando con la monoterapia a dosis máximas toleradas no se consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, es necesario añadir un segundo fármaco.

La elección de este tratamiento va a depender de la edad, de la potencia para reducir la HbA1c, del riesgo de inducir hipoglucemias, del grado de control previo, de la influencia del peso corporal y de la dislipemia, del impacto preferente sobre glucemia basal y pospandrial, de las complicaciones o patologías asociadas que presente el paciente, del riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco, de la tolerancia y del coste.

Cuenta el portal El Médico Interactivo que en aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que tras un periodo de buen control presentan deterioro por la evolución de su diabetes, es necesario asociar un segundo fármaco. En principio, se recomienda que los fármacos asociados tengan un mecanismo de acción diferente y complementario, por lo que lo más habitual es asociar un fármaco insulinosensibilizador con un secretagogo.

Sin embargo, dependiendo de las características de los pacientes, el objetivo de control puede ser diferente. En el caso de la diabetes tipo 2, la terapia farmacológica inicial recomendada en monoterapia, si no está contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina, salvo en insuficiencia renal, casos en los que se podría plantear el uso de iDDP4 en monoterapia.

Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, al cabo de unos 3 meses habría que valorar añadir un segundo fármaco oral, o un arGLP1 o insulina basal.

No existe consenso entre las distintas guías acerca de que fármaco añadir a la metformina. En este sentido, es aconsejable conocer las características de cada grupo de fármacos, donde las sulfonilureas tienen riesgo de hipoglucemias y de ganancia de peso (menos con glimepirida y gliclacida) y están contraindicadas en insuficiencia renal.

Por su parte, las glitazonas están indicadas en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, pero aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca, edemas y ganancia de peso. Las glinidas producen hipoglucemias y ligero aumento de peso, y pueden ser utilizadas en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.

La insulina es el tratamiento más potente y como principal efecto secundario presenta la hipoglucemia y el aumento de peso. La elección del mismo debería ser consensuada con el paciente valorando aspectos como la eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente.

No obstante, se puede iniciar tratamiento con doble terapia en los casos donde hay alta posibilidad de que la monoterapia va a ser insuficiente, especialmente en personas relativamente joven con diabetes recién diagnosticadas con síntomas cardinales y descontrol dietético.

En líneas generales, se pueden establecer pautas por grupos de pacientes. Así, el paciente anciano con comorbilidades, al ser polimedicado, requiere una atención y un seguimiento especia; y dada la gran heterogeneidad de la población anciana, es fundamental hacer una valoración global del anciano; funcional y cognitiva, comorbilidad, expectativa de vida.

Sin embargo, los expertos consideran necesario plantear unos objetivos de control individualizados, para el control en pacientes frágiles o con corta expectativa de vida.

Para establecer un tratamiento óptimo habría que valorar las posibles interacciones farmacológicas, las hipoglucemias y la función renal. Los adultos mayores con diabetes tienen mayor riesgo de hipoglucemias y se deben evitar para reducir el riesgo de deterioro cognitivo y la reducción de su funcionalidad. Por eso, deben priorizarse los tratamientos que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos.

Si hablamos de un paciente joven mal cumplidor, la falta de adherencia al tratamiento es un problema. Las causas más frecuentes son el olvido, el desconocimiento, la desmotivación, las reacciones adversas y el miedo a las mismas. En el contexto de la diabetes la polimedicación, el número de dosis diarias, las comorbilidades y el coste de los fármacos son determinantes en el incumplimiento terapéutico.

Para mejorar la adherencia al tratamiento se debe fortalecer la relación con el paciente, aceptar su autonomía y la toma de decisiones compartidas. En cuanto al tratamiento, se debe facilitar el régimen terapéutico, explicar efectos secundarios, y abordar el precio de los fármacos.