Una revisión sistemática y un consenso internacional respaldan los iSGLT2 como base de la protección renal y sitúan a los agonistas GLP-1 como complemento en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, aunque persisten dudas sobre la secuencia y el inicio combinado de ambas terapias.
La enfermedad renal crónica (ERC) es una amenaza silenciosa que avanza durante años sin síntomas claros y, cuando se detecta tarde, puede terminar en diálisis o trasplante. A escala global, su prevalencia supera el 10 %, y el riesgo se multiplica en presencia de diabetes tipo 2 (DM2) y sobrepeso u obesidad, dos problemas cada vez más frecuentes.
En ese cruce de caminos entre el riñón, el metabolismo y el corazón se sitúan dos clases terapéuticas que están cambiando el abordaje clínico de estos pacientes con DM2 y ERC y con sobrepeso u obesidad: los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor GLP-1 (AR-GLP-1).
En este marco acaban de publicarse dos trabajos consecutivos impulsados por AstraZeneca: una revisión sistemática y un consenso Delphi, que utiliza la síntesis previa como base para estructurar afirmaciones y áreas de acuerdo clínico.
El primero de los trabajos ha revisado toda la evidencia disponible para comprender mejor el papel de ambas terapias en adultos con ERC y DM2 con sobrepeso u obesidad. El estudio concluye que los dos tipos de fármacos podrían aportar beneficios clínicamente relevantes, pero lanza un mensaje clave: la evidencia derivada de comparaciones indirectas es limitada y todavía falta evidencia directa que indique con claridad cuál debería utilizarse primero, cuándo habría que añadir el otro o si convendría iniciarlos a la vez.
El equipo responsable de este primer estudio impulsó una segunda investigación: un consenso Delphi internacional con 114 profesionales sanitarios de 10 países, diseñado para acordar pautas prácticas allí donde la ciencia aún no ofrece una respuesta definitiva. La revisión sistemática ofrece una fotografía nítida del estado de la cuestión. Por un lado, reconoce que la evidencia comparativa entre iSGLT2 y AR-GLP-1 es limitada, ya que no se identificaron estudios formales de secuenciación ni comparaciones directas entre ambas clases en el perfil específico de pacientes adultos con ERC y DM2.
El análisis encuentra patrones consistentes, de manera que los iSGLT2 aparecen como una herramienta más amplia y aplicable para la protección renal, incluso en adultos con un amplio espectro de estadios de ERC, incluidas etapas tempranas y niveles más bajos de albuminuria, mientras que los AR-GLP-1 destacan por su impacto en el control de la glucemia, la pérdida de peso y la reducción de eventos ateroscleróticos.
La revisión también señala un aspecto de especial interés para los clínicos: existen indicios de que combinar ambas terapias podría sumar beneficios, pero la información actual no es suficiente para definir la mejor forma de hacerlo. En otras palabras, se vislumbra un potencial 'efecto combinado', pero falta el mapa para aplicarlo de manera uniforme.
En consecuencia, subraya la necesidad de un consenso de expertos que traduzca la evidencia disponible y guíe la práctica mientras se generan datos comparativos.
El panel Delphi, compuesto por 114 profesionales sanitarios implicados en el manejo de la ERC y la DM2 en 10 países, se propuso aclarar un punto fundamental: qué papel deberían desempeñar los iSGLT2 y los AR-GLP-1 como terapias fundacionales (primer escalón) y cuáles como complementarias, además de explorar la secuenciación y el uso combinado. En la primera ronda se plantearon 30 afirmaciones sobre objetivos de tratamiento, decisiones de primera línea, interpretación de guías y barreras reales de acceso.
La lectura integrada de ambos trabajos dibuja un marco operativo que indica que los iSGLT2 forman parte de la terapia fundacional nefroprotectora y los AR-GLP-1 destacan como terapia complementaria orientada a pacientes con DM2, riesgo metabólico o enfermedad cardiovascular y necesidad de un beneficio adicional, incluida la obesidad grave.
La combinación de ambos tratamientos fue considerada apropiada por un 96 % cuando existe progresión persistente de la enfermedad renal, alto riesgo cardiovascular o control metabólico subóptimo.
